مبحث نحوه برخورد با بیمار دچار سوختگی

آقای دکتر لطفا خودتان را معرفی بفرمایید.

با سلام. من دکتر علی احمدآبادی، فلوشیپ فوق تخصصی جراحی سوختگی و ترمیمی از دانشگاه علوم پزشکی ایران و عضو هیئت علمی و دانشیار گروه جراحی دانشگاه علوم پزشکی مشهد هستم و در حال حاضر علاوه بر بخش خصوصی، در دپارتمان سوختگی بیمارستان امام رضا(ع) مشغول فعالیت هستم.

من در حدود 10 سال اخیر عمده مطالعات، کارهای مطالعاتی، علمی ، درمانی و آموزشی خود را بر روی کمک به بیماران سوختگی و بیماران زخم و موضوع ترمیم زخم متمرکز کردم و در بخش دولتی و خصوصی عمدتا کاری که انجام می دهم مرتبط با درمان بیماران مبتلا به زخم و سوختگی است ؛

البته زخم ها انواع مختلفی دارند که برای مثال می توان به زخم بستر، زخم پای دیابتی، زخم های وریدی و شریانی، زخم های ناشی از اعمال جراحی قبلی، اسکار و آثار بجای مانده از زخم های قبلی اشاره کرد.

تمام این موارد از جمله علاقمندی های من هستند که روی آن ها کار می کند و عمده مطالعات و تحقیقات من در یک دهه اخیر در همین زمینه متمرکز شده است.

آقای دکتر کارتان سخت نیست؟

واقعیت این است که بله کار من سخت است و همکارانم که در بخش های مربوط به بیماران زخم و سوختگی کار می کنند، وظیفه بسیار دشواری را برعهده دارند ولی اصولا من از آن دسته افرادی هستم که بیشتر به مفیدبودن کار فکر می کنم تا سختی یا آسان بودن آن.

در کار ما با همه سختی هایی که دارد ، سعی بر این است که بتوانیم به انسان ها کمک کنیم زندگی بهتری داشته باشند، آن ها را از چنگال مرگ نجات دهند و بعد از آن ایشان را به بهترین کیفیتی که می توانند برسند برگردانیم.

شاید کسانی که درمان می شوند از نظر ظاهری خیلی خیلی افراد فوق العاده ای نباشند، ولی مطمئنا ما به این ها کمک کردیم که به لطف خداوند و یاری همکاران بعد از حادثه زیباترین و مفیدترین انسان ممکن باشند و بعد از حوادث شدید بیماران را به بهترین شکل ظاهری و عملکردی برسانیم.

در برخورد با بیماری که دچار سوختگی شده است، چکار کنیم؟

یک سری اصول کلی وجود دارد که در برخورد با هر حادثه ای از جمله سوختگی و آتش سوزی حتما باید رعایت شود.

در تمام حوادث باید این موارد مدنظر ما باشد.

نکته اول این است که ما باید سعی کنیم خودمان را کنترل کنیم، خونسردی خود را حفظ کرده و بر شرایط مسلط شویم.

کسانی که در این شرایط دچار استرس و دست پاچگی زیاد می شوند معمولا تصمیمات غیرمنطقی می گیرند و نه تنها نمی توانند به افراد مصدوم کمک کنند بلکه با این استرس و اضطراب شدید قدرت تفکر منطقی خود را از دست می دهند و به خودشان نیز آسیب می رسانند.

پس اولین اصل حفظ خونسردی و تسلط است.

اصل دوم این است که اگر ابعاد حادثه بزرگ است سعی کنیم حتی الامکان خواه با صدا زدن اطرافیان و افراد دیگر و خواه با ارتباط تلفنی و تماس با مراکز خدمت رسانی مانند پلیس 110 و آتش نشانی یا هلال احمر ، درخواست کمک کنیم.

نکته سوم این است که قبل از ورود به محل حادثه حتما ایمنی محل را بررسی کنیم.

بیشتر فجایعی که اتفاق می افتد بخاطر این است که افرادی از سر خیرخواهی برای کمک وارد محل حادثه شده و نه تنها مصدوم را نجات نمی دهند بلکه خودشان نیز دچار آسیب می شوند.

یادمان باشد که در فجایع عظیمی مانند آتش سوزی ساختمان پلاسکو یا معدن یورت آزادشهر اکثر کسانی که آسیب دیدند ، حاضرین در محل نبودند بلکه کسانی بودند که برای کمک وارد شدند؛

پس حتما باید قبل از ورود به محل حادثه مثلا در مورد واژگونی و حبس شدن افراد درون خودرو ابتدا مطمئن شویم این خودرو بخاطر سوراخ شدن باک بنزین مستعد آتش سوزی و انفجار نیست زیرا در چنین شرایطی شما اجازه نزدیک شدن به خودرو را نخواهید داشت.

در مورد حوادث آتش سوزی که در ساختمان ها اتفاق می افتد یکی از مهم ترین اقدامات این است که قبل از ورود به ساختمان حتما گاز و برق ساختمان را قطع کنید چون این عوامل می توانند منجر به تشدید آتش سوزی شوند پس   بعد از ایمن سازی محیط وارد شوید.

متعاقب حصول اطمینان از ایمن بودن محیط و ورود به محل حتی الامکان در اولین فرصت فرد را از محل خارج کرده و به یک مکان امن منتقل نمایید.

بعد از انتقال فرد به محل امن اولین اقدامی که باید انجام شود، احیاست.

ابتدا باید قبل از اینکه به فکر سوختگی بیمار باشیم مطمئن شویم که او صدمه جدی دیگری ندیده، هشیار است، به خوبی نفس می کشد، راه های هوایی او مشکلی ندارد، خونریزی فعال داخلی یا خارجی ندارد و بعد از اطمینان از تمام این موارد به موضوع سوختگی بیمار بپردازیم.

این ها اصول کلی برخورد با حوادث منجر به آتش سوزی و سوختگی بود اما در مورد هر کدام از مکانیسم ها و روش های ایجاد سوختگی، نکات دیگری وجود دارد که در ادامه بیان خواهد شد.

اگر اجازه دهید بحث را با سوختگی توسط مایعات داغ آغاز کنیم و اینکه در مورد این بیماران چه اقداماتی باید انجام شود.

در مورد مایعات داغ ذکر این نکته ضروری است که هرچقدر نقطه جوش مایع بالاتر باشد، آسیب وارده بیشتر خواهد بود.

یعنی مثلا با توجه به اینکه روغن  داغ نقطه جوش بالاتری نسبت به آب داغ دارد، میزان آسیب ناشی از آن در مقایسه با آب داغ بیشتر است حتی یک مایع نوشیدنی غلیظ مثل شیر بیشتر از آب داغ می تواند باعث آسیب شده و سوختگی های عمیق تری ایجاد کند؛

پس اگر بخواهیم مایعات در حال جوش را با هم مقایسه کنیم میزان آسیبی که آب جوش ایجاد می کند  کم تر از چای یا قهوه در حال جوش است و میزان آسیب ناشی از چای یا قهوه در حال جوش از روغن داغ کم تر است؛

به همین ترتیب میزان آسیب ایجاد شده با روغن داغ کم تر از مایعات غلیظی مانند آش یا سوپ در حال جوشیدن است.

به طور کلی در برخورد با سوختگی های ناشی از مایعات داغ اولین اقدام سرد کردن محل سوختگی است.

بهترین گزینه برای این کار آب شیر است؛

تمیزترین آب در دسترس، بهترین وسیله برای سرد کردن است.

سرد کردن باعث می شود تبادل دما بین مایع داغ و پوست متوقف شده و از ادامه سوختن جلوگیری کند.

به هیچ وجه برای سرد کردن از یخ یا آب یخ استفاده نکنید چون این مواد باعث انقباض عروقی شده، خونرسانی به محل آسیب داده را کاهش داده و می توانند سبب تشدید آسیب شوند.

نکته دیگری که باید در هنگام استفاده از آب برای سرد کردن محل سوختی به خاطر داشته باشید این است که اگر سطح زیادی از بدن دچار سوختگی شده و ما روی آن آب سرد بریزیم می تواند به کاهش درجه حرارت بدن یا هیپوترمی منجر شده و همانطور که می دانید هیپوترمی در بیماران سوختگی وسیع کشنده است.

به صورت سرانگشتی اگر بیشتر از نصف قدام یا خلف تنه یا بیشتر از یک اندام فوقانی یا بیشتر از نصف یک اندام تحتانی دچار سوختگی شده، یادتان باشد که ریختن مایعات سرد فراوان روی این سطح وسیع می تواند باعث هیپوترمی یا کاهش دمای بدن شود که خطرناک یا حتی کشنده است.

پس بنابراین مثلا اگر بیماری در قسمت جلوی تنه و هر دو پا دچار سوختگی شود و ما تمام این بخش ها را بشوییم، بخاطر اینکه بیمار پوستش را از دست داده و پوست اصلی ترین عامل حفظ دمای بدن است ، فرد در معرض هیپوترمی یا کاهش دمای بدن قرار می گیرد و این می تواند خطرناک باشد.

در این گونه موارد حتما باید بلافاصله بیمار را گرم نگه داریم، لباس های گرم بپوشانیم ، لای پتو بپیچیم، از وارمر یا بخاری  استفاده کنیم و بیمار را کاملا گرم نگه داریم تا دچار هیپوترمی نشود.

اقدام دیگری که باید حتما در بیماران سوختگی با مایعات داغ به سرعت انجام شود این است که لباس های محل سوختگی را خیلی سریع درآورد؛

چون مایع داغ به لباس می چسبد، باعث می شود لباس خیس و مایع داغ را در مجاورت بدن نگه دارد و این باقی ماندن لباس آغشته به مایع داغ در مجاورت بدن باعث می شود سوختگی همچنان ادامه پیدا کرده و عمق آن افزایش یابد.

بنابراین در آوردن لباس سوخته نیز یکی از اولویت هایی است که به سرعت باید اجرا شود.

این دو مورد در طی ثانیه ها باید اجرا شود یعنی اگر صبر کنیم دیگر فایده ای نخواهد داشت.

هرچه سریع تر باید این کار را انجام داد و محل را با آب شیر سرد کرد و لباس های بیمار را از بدن خارج نمود.

برخی افراد استفاده از سیب زمینی رنده شده یا خمیردندان یا عسل یا سفیده تخم مرغ را توصیه می کنند،نظر شما چیست؟

همان عاملی که باعث سوختگی بدن شده، مثلا در این جا سوختگی با مایعات داغ، همانطور که پوست را سوزانده، اکثر باکتری های سطح پوست را هم سوزانده است بنابراین اگر ما دستکاری نکنیم، زخم سوختگی بلافاصله بعد از سوختگی کم ترین بار میکروبی و بار آلودگی دارد.

استفاده از مواردی مثل سیب زمینی رنده شده، سیب زمینی که از داخل خاک عمل آمده و کاملا آلوده است یا استفاده از خمیردندان، عسل یا سفیده تخم مرغ می تواند به راحتی باعث آلودگی زخم شده و حداقل آسیبی که می زنند این است که یک زخم تمیز را به زخمی آلوده تبدیل می کنند و تفاوت بین زخم تمیز و آلوده از نظر ما جراحان خیلی زیاد است؛

ضمن این که بعضی از این مواد اختصاصا به محل آسیب دیده آسیب بیشتری می زنند.

به عنوان مثال خمیردندان سرشار از فلوراید است و یون فلوراید برای محل سوختگی کاملا سمی است و به هیچ وجه نباید استفاده شود.

در سوختگی با آتش چه اقداماتی باید انجام گیرد؟

در برخورد با بیمارانی که دچار سوختگی با آتش یا شعله آتش شده اند، یک نکته خیلی مهم این است که اگر بیمار در حادثه ای در فضای بسته دچار سوختگی شده یا حتی ممکن است سوختگی هم نداشته باشد و فقط در فضای بسته حضور داشته باشد، ممکن است دچار آسیب استنشاقی شده باشد .

یعنی به دلیل استفاده از هوایی که سرشار از مواد سمی ناشی از آتش سوختگی است یا در اثر فرو بردن هوایی که حرارت بالایی داشته و کاملا داغ بوده، دستگاه تنفسی بیمار دچار آسیب شده است؛

بنابراین هر بیماری که شرح حالی از آتش سوزی در فضای بسته می دهد، باید دچار مصدومیت با مونو اکسیدکربن یا حتی آسیب استنشاقی قلمداد شود و باید حتما از این نظرها بررسی شود.

اگر بیمار بدون اینکه آسیب یا ترومایی به او وارد شده کاهش هشیاری داشته باشد، تشخیص اولیه این است که این بیمار دچار آسیب استنشاقی شده و حتما باید از این نظر مورد توجه و بررسی جدی قرار گیرد.

در برخورد با آسیب استنشاقی اولین اقدام اکسیژن تراپی با غلظت بالاست تا بیمار وضعیت بهتری پیدا کند.

نکته دیگر مربوط به بیماری است که در اثر آتش سوزی دچار آتش گرفتن لباس شده است.

خیلی مهم است که به همه افراد آموزش دهیم که اگر دچار آتش سوزی لباس شوند به هیچ وجه نباید بدوند چون دویدن باعث شعله ور شدن آتش شده و آسیب را جدی تر می سازد.

این افراد باید روی زمین دراز کشیده و غلت بزنند یا اگر فقط جلوی لباس آتش گرفته، به شکم روی زمین دراز بکشند و تکان نخورند تا آتش خفه شود یا اگر پشت لباس آتش گرفته به پشت روی زمین دراز بکشند و تکان نخورند.

افرادی که در اطراف این شخص هستند می توانند برای خاموش کردن آتش از یک پتو استفاده کنند، فرد را زیر پتو ببرند تا اکسیژن به آتش نرسد و خاموش شود.

بعد از اینکه آتش را خاموش کرده و فرد را از محل حادثه خارج ساختیم، یادمان باشد که در آوردن لباس های بیمار فوق العاده کمک کننده است. گاهی در زیر لباس ها قسمت هایی از بدن کماکان در حال سوختگی و آسیب زدن به بیمار هستند، در صورتیکه از چشم ما دورند! بایستی حتما به این موارد توجه شود.

در مورد سوختگی های شیمیایی چطور؟

در سوختگی های شیمیایی ، چه سوختگی های اسیدی چه سوختگی های قلیایی، شستشوی با آب ولرم فراوان که باعث هیپوترمی بدن نشود فوق العاده اهمیت دارد.

هم برای اسیدها و هم بازها باید بدن به مدت طولانی شستشو داده شود.

این شستشو حتما باید به حالت دوش باشد، نباید در داخل وان انجام شود چون اگر حجم ماده شیمیایی زیاد باشد و فرد داخل وان قرار گیرد، این ماده شیمیایی می تواند تمام حجم آب را آلوده کرده و به کل سطح بدن آسیب برساند.

بنابراین شستشو باید به حالت دوش باشد.

حتما باید حواسمان باشد شستشو در جایی انجام شود که جریان آب به راحتی از طریق چاهک فاضلاب از آن محل خارج شود و زیر پای بیمار آب جمع نشود زیرا آب آغشته به مواد شیمیایی می تواند باعث سوختگی کف پای بیمار شود.

ما باید پوشش مناسبی به تن داشته باشیم تا قطرات آب آغشته به ماده شیمیایی که از روی بدن بیمار به بیرون می پاشد روی بدن ما نریزد و باعث آسیب و سوختگی به بدن ما نشود.

در مورد اسیدها توصیه می شود شستشو حداقل نیم ساعت ادامه پیدا کند.

در مورد قلیاها لازم است شستشو حداقل یک ساعت تداوم داشته باشد.

یکی از شاخص های خوبی که می تواند نشان دهد شستشو کافیست این است که اگر شستشو کافی باشد درد بیمار کاهش می یابد.

هم چنین باید حواسمان باشد که ممکن است این ماده شیمیایی داخل چشم بیمار هم پاشیده شده باشد، بنابراین شستشوی چشم هم اقدامی است که بایستی به سرعت انجام شود تا از آسیب چشم جلوگیری شود.

به هیچ وجه سعی نکنید که با استفاده از مواد خنثی کننده اثر ماده شیمیایی را از بین ببرید.

به دو دلیل هرگز نباید  در سوختگی اسیدی از قلیا یا در سوختگی قلیایی از اسید استفاده کنید:

1) خنثی سازی اسیدها با بازها یا بالعکس بازها با اسیدها فرآیندی گرماده است و بیمار نه تنها سوختگی شیمیایی داشته بلکه به دلیل حرارت ناشی از این واکنش خنثی سازی دچار سوختگی حرارتی نیز خواهد شد

2) شما نمی توانید ماده خنثی کننده را دقیقا همان جایی بریزید که ماده شیمیایی ریخته بوده است بلکه مقداری از این ماده در اطراف نیز خواهد ریخت و این قسمت هم دچار سوختگی خواهد شد.

در برخورد با بیماری که دچار سوختگی الکتریکی شده چه اقداماتی باید انجام داد؟

یادمان باشد که میزان آسیب وارده به بیمار سوختگی الکتریکی هم به شدت جریان برق بستگی دارد یعنی اینکه برق ولتاژ بالا باشد یا پایین و هم به مدت زمان تماس.

بنابراین اگر کسی دچار برق گرفتگی شده و کماکان به جریان برق متصل است، اولین اقدام قطع جریان برق است.

اگر به کنتور یا فیوز برق دسترسی داریم بهترین اقدام این است که آن ها را قطع کنیم؛

در صورت عدم دسترسی به کنتور یا فیوز اقدام مناسب بعدی این است که سعی شود با استفاده از یک جسم عایق سیم برق را از مصدوم دور کنیم.

به هیچ وجه به بدن مصدوم دست نزنید و سعی نکنید با کشیدن او جریان برق را قطع کنید.

دست زدن به مصدومی که دچار برق گرفتگی شده و به جریان برق وصل است، شما را هم به قربانی بعدی تبدیل خواهد کرد؛

بنابراین باید با یک جسم عایق مثل یک جسم پلاستیکی یا چوب خشک که طول آن بیش از 2-5/1 متر نباشد، کابل برق را بکشید و از بدن مصدوم جدا کنید.

بعد از این کار باید در صحنه حادثه به دو نکته مهم توجه کرد:

1) بیماران سوختگی الکتریکی به دلیل انقباضاتی که در عضلاتشان اتفاق می افتد می توانند پرت شده و دچار تروما یا آسیب های دیگر شوند، یا حتی ممکن است تعادل خود را از دست داده و از ارتفاع سقوط کنند.

لذا این بیماران باید حتما از نظر تروما یا آسیب دیدگی بررسی شوند.

2)به علاوه یادمان باشد ممکن است بیماران سوختگی الکتریکی به دلیل عبور جریان برق از بدن دچار اختلال ریتم قلب شوند که می تواند خودش را به صورت ایست قلبی تنفسی نشان دهد.

پس بنابراین اگر قلب بیمار تپش ندارد این بدان معنا نیست که بر اثر برق گرفتگی کشته شده و نمی توان کاری کرد بر عکس باید به سرعت روند احیاء را آغاز کرد چون این افراد دچار آریتمی یا اختلال ریتم قلب شده اند و با احیاء مناسب می توانند از مرگ نجات پیدا کنند.

غیر از بحث تروما و آسیب های قلبی، جریان الکتریسته می تواند باعث آسیب های دیگری هم بشود که این ها را همکاران متخصص من در بیمارستان از نظر سندرم کمپارتمان یا احتمال آسیب به کلیه ها یا گلوبینوری یا موارد اینچنینی بررسی می کنند اما در صحنه حادثه باید به تروماهای همزمان و آریتمی های قلبی توجه کرد.