طبقه بندی و اصول فلپ سرجری

فلپ یک بافت واحد است که از یک محل( اهداکننده) به محل دیگر(گیرنده) منتقل می شود و درعین حال ذخیره خون خود را حفظ کند.

فلپ ها اشکال و انواع گوناگونی دارند.

نیازی نیست این ترکیبات فقط از بافت نرم تشکیل شوند بلکه پوست، ماهیچه، استخوان، چربی یا فاسیا هم می تواند جزو مواد تشکیل دهنده آن ها باشد.

تفاوت فلپ با گرافت: فلپ با خونرسالی سالم و دست نخورده منتقل می شود اما گرافت بافتی فاقد خونرسانی است؛ بنابراین بقای گرافت کاملا به خونرسانی از محل گیرنده بستگی دارد.

جراحی فلپ یک جراحی فوق تخصصی پلاستیک و ترمیمی است.

انواع مختلف فلپ اجرا می شود و شاخص های آن ها خیلی متنوع ترند.

در این مقاله به جای بررسی انواع مختلف فلپ های کاربردی به طبقه بندی فلپ ها و بیان اصول اساسی که باید هنگام آماده سازی برای اتاق عمل به خاطر بسپارید، می پردازیم.

تاریخچه و طبقه بندی فلپ

تاریخچه جراحی فلپ

اصطلاح فلپ در قرن شانزدهم از واژه هلندی flappe به معنای چیز که پهن و شل آویان بوده و فقط از یم طرف سفت شده، گرفته شد.

تاریخچه جراحی فلپ به 600 سال قبل از میلاد مسیح برمی گردد، زمانی که سوشروتا سامیتا با استفاده از فلپ گونه، ترمیم بینی را توصیف کرد.

شاید منشاء راینوپلاستی پیشانی به تقریبا 1440 سال بعد از میلاد و به کشور هندوستان بازگردد.

براساس برخی گزارشات جراحی فلپ قبل از میلاد مسیح انجام می شده است.

پروسجر جراحی توصیف شده در سال های اولیه شامل کاربرد فلپ های محوری است که پوست را به یک منطقه مجاور انتقال می دهد و در همین حین آن را در اطراف پایه اش دور پوست می چرخاند.

فرانسوی ها اولین کسانی بودند که فلپ های پیشرفته را معرفی کردند، این فلپ ها پوست را بدون چرخش از منطقه مجاور منتقل می کنند.

فلپ های پایه دار دور که بافت را به محلی دورتر منتقل می کنند نیز در ادبیات پژوهشی ایتالیایی در دوران رنسانس گزارش شده اند.

تکامل فلپ جراحی در چند مرحله اتفاق افتاد.

در طول جهنگ جهانی اول و دوم، فلپ های پایه دار کاربرد گسترده ای داشتند.

دوره بعدی در دهه 1950 و 1960 اتفاق افتاد یعنی زمانی که جراحان کاربرد فلپ های الگوی محوری( فلپ هایی با نام منابع خون) را گزارش کردند.

در دهه 1970 بین فلپ های محوری و تصادفی و فلپ های عضلانی و عضلانی- پوستی( عضله و پوست) تمایز بوجود آمد.

این یک پیشرفت در شناسایی جراحی فلپ محسوب می شد و در نهایت به ظهور انتقال بافت آزاد انجامید.

در دهه 1980، با پیشرفت فلپ های فاسیوکوتانوس(فاسیا و پوست) که نسبت به فلپ های عضلانی حجم کم تری دارند، فلپ های استخوانی و فلپ های استئوکانتئوس( استخوان و پوست) کاربرد انواع بافت های مختلف افزایش چشمگیری یافت.

دهه 1990 با معرفی فلپ های پرفراتور و پیشرفت فزاینده جراحی فلپ مصادف شد.

این فلپ ها دارای عروق خونی کوچکی هستند که عموما از منبع خونرسانی نشات گرفته و به عضلات، سپتوم ماهیچه یا هر دو نفوذ می کنند تا خونرسانی بافتی را انجام دهند.

برای مثال می توان به فلپ های پرفراتور اپی گاستریک تحتانی اشاره کرد که در حال حاضر به معیاری استاندارد جراحی ترمیمی سینه تبدیل شده اند.

MRI بدون کنتراست برای نقشه برداری قلب از عمل فلپ های پرفراتور به کار می رود.

طبقه بندی فلپ ها

بیشتر سیستم های طبقه بندی صرفا برای کمک به ارتباط بین سایر طبقه بندی ها و ارائه واژگان مناسب طراحی شده اند.

با این حال تمام پزشکان باید این نکته مهم را به خاطر بسپارند که ارتباط بیماری اهمیت بسزایی دارد.

بیمار باید بتواند با راهنمایی جراح ، برنامه درمانی او را تجسم کند.

طبقه بندی فلپ ها به روش های مختلفی انجام می شود.

این سیستم ها پیچیده و متنوع هستند.

برای شناسایی بهتر طبقه بندی فلپ ها، به طور کلی آن ها را براساس سه ویژگی تقسیم می کنند:

• نوع خونرسانی
• نوع بافتی که باید منتقل شود
• محل اهداکننده.

خونرسانی

فلپ ها باید مثل هر بافت زنده ای برای بقا جریان خون کافی دریافت کنند.

یک فلپ می تواند جریان خون خود را به دو روش اصلی حفظ کند.

اگر خونرسانی از یک شریان شناخته شده گرفته نشده باشد بلکه ناشی از عروق کوچک ناشناخته باشد، فلپ را تصادفی می نامند.

خیلی از فلپ های کوتانئوس موضعی(پوستی)  در این دسته قرار می گیرند.

اگر جریان خون ناشی از یک یا گروهی از شریان های شناخته شده باشد، به آن فلپ اکسیال یا محوری می گویند.

خونرسانی بیشتر فلپ ها محوری است.

به خاطر پیچیدگی و تنوع مشاهده شده در خونرسانی محوری، در حال حاضر برای توصیف انواع فلپ های عضلانی از طبقه بندی معرفی شده توسط Mathes و Nahai در ادبیات جراحی پلاستیک و ترمیمی استفاده می شود

می توان طبقه بندی فلپ مبتنی بر خونرسانی، از جمله طبقه بندی Mathes و Nahai را به صورت زیر خلاصه کرد:

• تصادفی(عروق خونی بی نام)
• طبقه بندی محوری Mathes و Nahai( عروق خونی با نام)
• یک پایه عروقی(مثلا عضله تنسور فاسیا)
• پایه غالب و پایه جزئی( مثلا gracilis)
• دو پایه غالب( مثلا گلوتئوس ماکسیموس)
• پایه های عروقی سگمنتال(عضله خیاطه)
• یک پایه غالب و پایه های سگمنتال ثانویه( ماهیچه پشتی بزرگ)

همیلتون و همکارانش در مطالعه ای پی بردند تاخیر عروقی(از آن تحت عنوان پیش شرطی ایسکمیک نیز یاد می شود) که در آن بافت تا حد ایسکمیک باعث ایجاد عروق جدید می شود، اجازه می دهد فلپ های پیچیده در محل های با رگ زایی ضعیف کاربرد اثربخشی داشته باشند.

انتقال بافت

به طور کلی فلپ ها به طور جزئی یا کلی از هر جزء بدن انسان تشکیل شده اند و با انتقال بافت  باید از خونرسانی کافی فلپ اطمینان پیدا کرد.

گاهی فلپ ها از یک یا چند نوع بافت مختلف تشکیل شده اند.

فلپ های پوستی(کوتانئوس)، فاسیا، ماهیچه ای، استخوانی و احشایی( به عنوان مثال روده بزرگ و کوچک، چادرینه) متشکل از یک نوع بافت هستند.

فلپ های فاسیوکوتانئوس(مانند فلپ ساعد رادیال)، میوکوتانوس(مانند فلپ ماهیچه راست شکمی معکوس(TRAM))، اسئوکوتانوس(فلپ فیبولا)، تندوکوتانوس( مانند فلپ پشت پا) و فلپ های حسی/ عصبی( مانند فلپ پشت پا با عصب پرونئال عمیق) از جمله فلپ های ترکیبی بشمار می آیند.

بنابراین روش دیگر طبقه بندی فلپ ها، توصیف انواع بافت های مختلفی است که در آن ها به کار می رود.

موقعیت محل اهداکننده

شاید بافت از ناحیه ای مجاور نقص منتقل شود که به آن فلپ موضعی می گویند و آن را براساس طرح هندسی، پیشرفته بودن یا هر دو توصیف می کنند.

فلپ های محوری(شکل هندسی) عبارتند از چرخشی، جابحایی و درونیابی).

فلپ تک پایه، دو پایه و V-Y از جمله فلپ های پیشرفته محسوب می شوند.

 فلپ دور یا دیستنت در واقع بافت منتقل شده از یک محل آناتومیکی غیرمستقیم( یعنی از قسمت های مختلف بدن) است.

این فلپ ها با یا بدون پایه اند.

فری فلپ ها به طور فیزیکی از منبع خون اصلی خود جدا شده و بعد مجددا به عروق محل گیرنده متصل می شوند.

این آناستوموز معمولا توسط میکروسکوپ انجام می شود، بنابراین آن را آناستوموز میکروسرجری می نامند.

می توان برای اندازه گیری اکسیژن رسانی بافتی در بازسازی فری فلپ از طیف سنجی نور مرئی استفاده کرد.

اصول فلپ سرجری

حالا که با روش های اصلی طبقه بندی فلپ ها آشنا شدید، در ادامه به اصول اساسی فلپ ها که باید قبل از اجرای عمل به خاطر بسپارید، می پردازیم.

فلپ سرجری مثل هر پروسجر جراحی بی خطر نیست.

عوارضی مثل از دست دادن کامل فلپ می تواند فاجعه بار باشد.

توجه به اصول اساسی زیر قبل از جراحی در دستیابی به نتیجه بهینه و کاهش عوارض عمل موثر خواهد بود.

اصل اول: مشابه را با مشابه تعویض کنید.

این یک اصل بسیار مهم است.

هنگام رفع نقص، مشابه را جایگزین مشابه کنید.

به قول رالف میلارد

« وقتی بخشی از بدن فرد از بین می رود، باید با مشابه خود جبران شود یعنی استخوان در برابر استخوان، ماهیچه در برابر ماهیچه، پوست بی مو در برابر پوست بدون مو، چشم در برابر چشم و دندان در برابر دندان».

اگر این کار امکانپذیر نباشد، از شبیه ترین بافت استفاده کنید؛

برای مثال جراح می تواند برای جایگزینی ریش از پوست سر و از پوست پیشانی برای پوشاندن زخم بینی استفاده کند.

هدف این است که تا حد امکان بازسازی را استتار کنیم.

همه می توانند از ترفندهای ترکیبی مادر طبیعت درس بگیرند.

هدف جراح ایجاد اثری ظریف است مانند آفتاب پرستی که در حین حرکت در محیط اطراف تغییر رنگ می دهد.

نمونه ای از این امر را می تواند در درمان آسیب پلک دید.

هنگام برخورد با نقص دارای ضخامت کامل، بهترین روش استفاده از پوست پلک چشم مخالف است.

اگر این کار امکانپذیر نیست، بهترین جایگزین بعدی پیوند پوست گوش با ضخامت کامل خواهد بود.

در این حالت شبیه ترین بافت جایگزین با رنگ مشابه  و حداقل احتمال انقباض و کنتراکچر فراهم می شود.

اگر کار جراح قابل تشخیص نباشد، باید به او تبریک گفت که وظیفه خود را به عنوان یک جراح ترمیمی به بهترین نحو ممکن انجام داده است.

اصل دوم: به بازسازی واحد فکر کنید.

به اعتقاد میلارد بدن انسان به 7 قسمت اصلی تقسیم می شود:

سر، گردن، تنه و اندام های انتهایی. هر کدام از این بخش ها را می توان به اجزای بیشتر تقسیم کرد.

مثلا سر از چندین واحد منطقه ای تشکیل شده است: پوست سر، صورت و گوش ها.

توجه داشته باشید که هر کدام از این اجزا خصوصیات منحصربه فردی دارند و هر ویژگی به نوبه خود دارای چندین زیرواحد با اشکال خاص خود است.

تمام این واحدها و زیرواحدهای مختلف باید در طول بازسازی در نظر گرفته شوند.

همانطور که میلارد تاکید می کند«مهم ترین زوایای یک واحد منطقه ای مرزهای آن است که با چین، حاشیه، زاویه و خط مو مشخص می شود».

شاید مهم ترین اصل نحوه نزدیک شدن مرزها به هم و تعامل آن هاست.

رعایت این مرزها در طول بازسازی اهمیت زیادی دارد.

بیشتر اوقات بهتر است قبل از بازسازی نقصی را که فقط یک واحد جزئی را پوشش می دهد، به نقص کل واحد تبدیل کرد.

به گفته میلارد« در صورت امکان نقص را با فلپ یا پیند به آن واحد برطرف کنید».

اصل سوم: همیشه الگو و برنامه پشتیبان داشته باشید.

مثل همه جراحی ها، مقایسه جوانب مثبت و منفی هر پروسجر جراحی اهمیت زیادی دارد.

نردبان ترمیمی یک تمرین ذهنی است که گزینه هایی از ساده ترین تا پیچیده ترین حالات را در اختیار جراح قرار می دهد.

معمولا همه چیز باید تا حد امکان ساده نگه داشته شود.

این هم به نفع جراح و هم به نفع بیمار است. همیشه ساده ترین طرح، امن ترین آن هاست.

با این حال پزشک نباید همه چیز را فدای سادگی کند.

معیار انتخاب پروسجر نباید صرفا سادگی آن باشد.

مشکلات پیچیده تر به راه حل های پیچیده تر نیاز دارند و ساده ترین رویکرد همیشه کافی نیست.

برای بازسازی عملکرد و فرم زیبایی یک طرح مناسب داشته باشید؛

این ها اهداف اساسی جراحی پلاستیک و ترمیمی هستند.

ترمیم بینی، سینه یا انگشت باید متناسب با کاربرد و محل آن طراحی شود ، مانند فلسفه ای که معماران هنگام طراحی ساختمان ها بکار می برند.

در سال 1949، فرانک لوید رایت یکی از پیشگامان معماری قرن بیستم اذعان داشت

« در صورتی که ماهیت مواد، متد و اهداف همه با هم هماهنگ باشند، شکل و عملکرد در طراحی و اجرا یکی می شود».

چند سال قبل از رایت خواسته بودند هتلی را توکیو بسازد.

چون ژاپن کشور زلزله خیزی است، رایت هتل را به نحوی طراحی کرد که با استفاده از دریای گل در برابر هرگونه تکانه مقاومت کند.

بعد از زلزله 1923 ژاپن، هتل رایت تقریبا تنها ساختمان باقی مانده در توکیو بود.

پس از تدوین برنامه، آن را مرور کنید.

برای رفع نقایص، عیب یابی نموده یا الگویی را برش دهید.

الگو را جابه جا کرده و آن را امتحان کنید تا بهترین محل و جهت اهداکننده مشخص شود .

حذف این مرحله شبیه این است که رایت بدون نقشه هتل خود را بسازد ، هر چند مواد اولیه او خیلی ارزانتر از یک جراح بود.

در نهایت جراح باید از خود بپرسد« درصورت عدم موفقیت در مرحله بعد چه کنم؟»

تنها بعد از پاسخ قطعی به این سوال به اتاق عمل بروید.

در اتاق عمل، ذهن خود را باز نگه دارید و آماده باشید برنامه عمل را مطابق شرایط به پیش ببرید.

اصل چهارم: برای پرداخت قرض پاول از پیتر دزدی کنید!

فقط وقتی که پیتر توان مالی دارد ، این اصل را اجرا کنید:«کاربرد داشته های بدن برای بازسازی یک نقص در واقع سرقت از بانک است».

هدف دستیابی به کارایی نهایی یا به قول میلارد« بدست آوردن چیزی از تقریبا هیچ چیز» است.

این اشتباه ساده لوحانه را انجام ندهید که صرفا بافت را به قسمت ناقص برسانید مگر اینکه این کار کاملا بدون تنش قابل اجرا باشد.

تنش جریان خون بافت پیشرفته را به خطر می اندازد و در نهایت به خرابی فلپ ختم می شود.

باید خیلی از تنش بترسید.

صدیق و همکارانش در مطالعه ای به توصیف اثربخشی فلپ بازیافتی( که در آن بافت نرم از فلپ موجود برداشت می شود و می توان علاوه بر ایجاد یک فلپ ثانویه که به هیچ محل اهداکننده دیگری نیاز ندارد، لایه فلپ اصلی را تورم زدایی و اصلاح کرد. از 60 فلپ بازیافتی( شامل 29 فلپ تصادفی، 29 فلپ پرفراتور پایه دار و دو فلپ پرفراتور آزاد)، 58 مورد کاملا زنده ماندند. در دو فلپ پرفراتور حاصله از فلپ های پرتوزدایی شده قبلی نکروز اتفاق افتاد.

اصل پنجم: هیچ وقت منطقه اهداکننده را فراموش نکنید.

زمانی جراحان معتقد بودند که می توان نقص اولیه را بدون نگرانی در مورد نقایص ثانویه درمان کرد؛

از آن زمان به بعد جراحی پلاستیک پیشرفت کرد.

اکنون جراحان پلاستیک و ترمیمی از اهمیت توجه به هر دو نقص آگاهند.

واقعیت این است که از هیچ ، چیزی به دست آورد؛

همیشه باید بعد از ترمیم نقص اولیه، بهایی پرداخت.

اهمیت ارائه پوشش نقص با حداقل تغییرشکل و ناتوانی یکی از اصلی ترین اصولی است که تخصص جراحی ترمیمی بر آن استوار است.

اگر بازسازی نقص اصلی از نظر تغییرشکل یا ناتوانی خیلی هزینه بر باشد، مجددا ارزیابی کرده و از گزینه های ترمیمی دیگری استفاده کنید.

به خاطر داشته باشید مناطق اهداکننده نامحدود نیستند.

نمی توان به طور مداوم بدون جبران از بافت استفاده کرد.

بی احتیاطی یا استفاده بیش از حد از منطقه اهداکننده در نهایت باعث آسیب هایی می شود که گاهی خیلی جدی تر از نقص اصلی است.

کانسی و همکارانش در یک بررسی به ارزیابی عوارض جانبی محل های اهدای میکرووسکولار مداوم برای بازسازی سر و گردن- ساعد شعاعی، ران، فیبولا، ستیغ ایلیاک و اسکاپولا- پرداخته  و به این نتیجه رسیدند که از 117 مورد بررسی شده، 60% کاهش حس در محل اهدا، 6/49% کاهش قدرت عضلانی و 8/12% محدودیت دامنه حرکتی را تجربه کردند و 2/31% بیماران در فعالیت های روزمره خود محدودیت هایی داشتند. شیوع عوارض جانبی در محل اهداکننده در فلپ های اسکاپولا بیشتر بود.

مطالعه مک لئود و ایسلار حاکی از این است که در بازسازی فری فلپ ، بیماران ترجیح می دهند فلپ از پا یا پشت برداشت شود. شرکت کنندگان نشان دادند برای بازسازی های کوچک ، اسکار محل اهدا در پا یا پشت را به بازو یا شکم ترجیح می دهند.

برای ترمیم های مقیاس متوسط، افراد اسکار پشت  و بالای ران را به اسکار بخش قدامی ران و شکم ترجیح دادند.

در بازسازی های مقیاس کوچک و متوسط ، اسکارهای خط میانی شکم یا آبدومینال خیلی رضایت بخش نبودند.

محل اهدا در پشت، ران و قسمت پایین شکم برای بازسازی های بزرگ کاربرد بیشتری دارد.

ترجیحات شرکت کنندگان با توانایی پنهان سازی جای زخم در زیر لباس مرتبط است.

کلام آخر

لیست زیر را مشاهده کنید:

1. خوب فکر کنید. قبل از هر فلپ سرجری تمام گزینه ها از ساده ترین تا پیچیده ترین را درنظر بگیرید.
2. آگاه باشید. آناتومی، خونرسانی و کیفیت بافت موجود را به خوبی بشناسید.
3. برای شکست آماده باشید. همیشه در صورت شکست طرح اولیه، برنامه پشتیبان داشته باشید.